나는봄 심리치유프로그램 신청서

프로그램	□ 원예테라피 (상시 모집)			□ 시네마테라피 (상시 모집)		□ 토탈공예 4.8(화)~5.20(화) 16:00~17:30 매주 화, 총 6회			□ 내몸의 주권탐험 4. 1.(화)~ 4.22.(화) 17:00~18:30 매주 화, 총 4회
기관명							담당자
주소
연락처	전화						휴대폰
	E-mail
신청인원	청소년		명				연령
신청자 명단	연번	성명 (연락처)			참여자 고려해야 할 점					참여희망여부 기관/개인
	1									□기관 □개인
	2									□기관 □개인
	3									□기관 □개인
	4									□기관 □개인
※ 원예테라피 8회기, 시네마테라피 8회기. 토탈공예프로그램 6회기로 진행됩니다. ※ 불가피하게 프로그램 참여가 어렵다면 미리 연락 부탁드립니다. 프로그램 당일 취소시 종결됩니다. ※ 실무자 및 보호자 동행이 있을 경우 동행자 정보를 알려주세요. (실무자 : / )

본 기관은 위와 같이 나는봄 심리치유프로그램에 참여하기를 희망합니다.

신청일자 :	년 월 일
신 청 인 :	(서명 또는 인)